河北省民族事务委员会行政处罚文书样式
目 录
1.行政处罚案件卷宗
2.立卷验卷情况记载
3.卷内文书目录
4.案件受理登记表
5.立案审批表
6.调查询问笔录
7.现场检查记录
8.证据先行登记保存审批表
9.证据先行登记保存清单（一式三份）
10.责令整改通知书（一式两联）
11.没收违法所得物品处理审批表
12.先行登记保存证据物品处理通知书
13.没收违法所得物品处理清单（一式二份）
14.案件处理审批表
15.重大行政处罚案件讨论记录
16.行政处罚事先告知书
17.陈述申辩笔录
18.行政处罚听证告知书
19.行政处罚不予听证告知书
20.行政处罚听证通知书
21.行政处罚听证公告
22.行政处罚听证笔录
23.行政处罚听证意见书
24.行政处罚决定书
25.送达回证
26.罚没款专用收据
27.行政处罚案件结案报告表
28.行政处罚案件备案表
29.行政处罚案件台帐
样式1：
行政处罚案件卷宗
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案 件 编 号 |
20 年 字第 号 |
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案 由 |
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当事人 |
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收 案 日 期 |
立 案 日 期 |
结 案 日 期 |
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案 件 处 理 情 况 |
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复 议 诉 讼 情 况 |
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执 行 情 况 |
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办案人 |
记录人 |
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归 档 日 期 |
案 卷 编 号 |
样式2:
立卷验卷情况记载
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本案卷宗于 年 月 日立卷。 本案卷宗共计 页。 附物证袋 个，内装物证 件。 立卷人 二○ 年 月 日 |
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本案卷于 年 月 日经检验合格。 验卷人 二○ 年 月 日 |
样式3：
卷内文书目录
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序号 |
文号 |
责任者 |
题 名 |
日期 |
页号 |
备注 |
样式4：
案件受理登记表
[20××]第××号
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案件名称 |
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举报人 |
姓名 |
性别 |
民族 |
电话 |
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单位 |
报案 方式 |
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住址 |
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被举报人 |
姓名（名称） |
年龄 |
性别 |
民族 |
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单位 法人 |
单位 地址 |
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住址 |
邮编 |
电话 |
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记录人 |
记录时间 |
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案件简要情况 |
签字： 年 月 日 |
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受 理 人 建 议 |
签字： 年 月 日 |
样式5：
立案审批表
[20××]第××号
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
性别 |
年龄 |
民 族 |
|
单位 法人 |
单位地址 |
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|
住址 |
电话 |
案件 来源 |
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案 情 |
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办 案 人 员 意 见 |
签字： 年 月 日 |
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法 制 机 构 意 见 |
签字： 年 月 日 |
机 关 负 责 人 意 见 |
签字： 年 月 日 |
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备注 |
样式6： 第 次询问
调查询问笔录
案由：
时间： 年 月 日 午 时 分至 时 分
地点：
调查人： 记录人：
被调查人： 性别： 民族： 出生年月日：
工作单位职务： 身份证号码：
住址： 邮编： 电话：
问：
答：
被调查人核对无误后签名： 调查人签名：
第 页，共 页
样式7：
现场检查记录
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
性别 |
年龄 |
民族 |
|
单位 法人 |
单位地址 |
|||
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住址 |
电话 |
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现 场 检 查 记 录 |
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现 场 勘 察 示 意 图 |
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当事人 |
（签字） 年 月 日 |
见证人 |
（签字） 年 月 日 |
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检查人 |
（签字） 年 月 日 |
记录人 |
（签字） 年 月 日 |
样式8：
证据先行登记保存审批表
[20××]第××号
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被先行登记保存证据人姓名（名称） |
单位法人 |
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保存 时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
保存地点 |
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案由 |
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登记保存 物品名称 |
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先行登记保存 证据理由 |
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承办人 意见 |
年 月 日 |
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承办机构 审核意见 |
年 月 日 |
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机关负责人 审批意见 |
年 月 日 |
样式9：
证据先行登记保存清单
[20××]第××号
：
经查，你（单位）于 年 月 日，在 进行 的行为违反了 的规定，本机关拟对你（单位）的上述行为进行查处。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定对你（单位）的下述物品作为证据予以先行登记保存。登记保存期间，由保管人负责妥善保管，任何单位和个人不得销毁或者转移证据。
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编号 |
类别 |
名称 |
单位 |
数量 |
单价 |
备注 |
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保存地点 |
保管人 |
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|
保存方式 |
见证人 |
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|
当事人 |
执法人员 |
行政机关负责人签批：
（行政机关印章）
年 月 日
（此单一式三份，一份存卷，一份交当事人，一份交仓库）
样式11：
没收违法所得物品处理审批表
[20××]第××号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对 单位（或个人）依据《行政处罚决定书》 ，没收的违法所得物品做销毁、移交、上交、拍卖等处理。
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序号 |
物品名称 |
没收时间 |
没收数量 |
折合金额 |
拟处理方式 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
承办人意见： 年 月 日
承办机构审核意见： 年 月 日
机关负责人审批意见： 年 月 日
样式12:
先行登记保存证据物品处理通知书
[20××]第××号
：
你（单位）因 行为，违反了《 （法）》第 的规定，本机关自 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品清单所列物品以 保存方式，存放于 。
依据《 （法）》第 的规定，对被先行登记保存证据物品处理清单所列物品予以 。
附：先行登记保存证据物品处理清单。
（行政机关印章）
年 月 日
样式13：
没收违法所得物品处理清单
[20××]第××号
根据《中华人民共和国行政处罚决定书》 号，已对当事人（单位）
因 案，依法没收其违法所得的物品作出处理。
没收违法所得物品处理情况表
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序号 |
物品 名称 |
规格 |
单位 |
数量 |
处理 方式 |
地点 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
处理单位： 地址： 电话：
承办人;
注：此文书一式二份，一份存档，一份备查。
样式14：
案件处理审批表
[200×]第××号
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
性别 |
年龄 |
民族 |
|
单位 法人 |
地址 |
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住址 |
电话 |
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违 法 事 实 与 证 据 |
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办案人处理意见及依据 |
签字： 年 月 日 |
承办部门意见 |
签字： 年 月 日 |
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法制机构审核意见 |
签字： 年 月 日 |
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机关负责人审批意见 |
签字： 年 月 日 |
|||
|
备注 |
样式15：
重大行政处罚案件讨论记录
案由：
讨论时间： 讨论地点：
主持人： 参加人：
记录人：
现将讨论情况记录如下：
参加人签名：
样式16：
行政处罚事先告知书
[20××]第××号
：
经查，你（单位）于 年 月 日，在 进
行 的行为，违反了 的规定，根据 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。请你（单位）在收到本告知书之日起3日内
向 陈述和申辩。地址： ，联系人： ；联系电话： 。逾期视为放弃上述权利。
（行政机关印章）
年 月 日
样式17：
陈述申辩笔录
案由：
时间： 年 月 日 午 时 分至 时 分
地点：
调查人姓名: 记录人姓名:
当事人姓名: 性别: 民族: 出生年月:
工作单位职务： 身份证号码：
住址： 邮政编码： 电话：
陈述与申辩记录：
陈述申辩人核对无误后签名： 调查人签名：
第 页，共 页
样式18：
行政处罚听证告知书
[20××]第××号
：
经查，你（单位）于 年 月 日，在 进行 的行为，违反了 的规定。根据 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你（单位）有权要求举行听证，进行申辩和质证。请你（单位）在收到本告知书之日起3日内，向本机关提出听证要求，逾期视为放弃上述权利。
本机关邮编： ，地址： ，联系电话： 。
（行政机关印章）
年 月 日
样式19：
行政处罚不予听证告知书
[20××]第××号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的有关规定，你（单位）就 一案提出的听证要求，因 （超过法定期限、不符合听证条件），本机关决定不予听证。
（行政机关印章）
年 月 日
样式20：
行政处罚听证通知书
[20××]第××号
：
应你（单位）的要求，现决定于 年 月 日 午
时，在 ，就 一案举行听证。经本机关负责人指定，本次听证由 （职务、姓名）担任听证主持人。
请你（单位）凭本通知准时参加。若无故缺席，视为放弃听证权。
参加听证前，请你（单位）作好以下准备：
1、携带有关证据材料；
2、通知有关证人出席作证；
3、如申请主持人回避，请及时告知本机关，并陈述申请主持人回避的理由；
4、如需委托代理人的，应出具听证委托书。
（行政机关印章）
年 月 日
样式21：
行政处罚听证公告
[20××]第××号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，本机关定于 年 月 日 午 时，在 （地点），公开举行
（何人、何事、拟给予何种行政处罚）一案的听证。
特此公告。
（行政机关印章）
年 月 日
样式22：
行政处罚听证笔录
案由
时间: 地点: 方式:
主持人: 听证员: 记录人:
案件调查人:
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当事人 |
姓名 （名称） |
性别 |
年龄 |
民族 |
|
单位 |
法定代表人 |
|||
|
委托代理人 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
工作单位 |
|
姓名 |
性别 |
年龄 |
工作单位 |
证人:
其他人员:
现将听证内容记录如下：
以上听证记录核对无误。听证主持人: 听证员:
当事人（委托代理人）: 案件调查人: （签字）
第 页，共 页
样式23：
行政处罚听证意见书
（何时、何地对何人、何行为违反何法规，拟给以何种行政处罚一事举行听证。）
（案件调查人的意见。）
（当事人的意见。）
（听证主持人对本案的分析及其处理意见。）
听证主持人： （签字）
年 月 日
样式24：
行政处罚决定书
[20××]第××号
：
经查明，你（单位）于 年 月 日，在
，进行
的行为，违反了
的规定。根据
的规定，决定给予你（单位） 的行政处罚。
上述行政处罚必须在接到本处罚决定书之日起的 日内履行。履行方式： 。逾期不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起60日内，向
提出行政复议申请，也可以在接到本决定之日起6个月内直接向 人民法院提起诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚决定不停止执行。
（行政机关印章）
年 月 日
样式25：
送达回证
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事 由 |
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被送达人 |
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送达地点 |
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送达文书 名称文号 |
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被送达人 签字或盖章 |
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代收理由及代收人签字或盖章 |
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送达时间 |
年 月 日 时 分 |
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送 达 人 签字或盖章 |
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见 证 人 签字或盖章 |
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备 注 |
注：1、送达文书应交给被送达人本人，如本人不在可以交给其成年家属或所在单位负责人代收。
2、如系代收，收件人应在代收人栏内签名或盖章，并注明与被送达人的关系。
3、被送达人或代收人拒绝接收或不签名盖章时，送达人可请其领导或其他证人到场，说明情况，把文书留在其住处，在送达回证上记明拒绝的事由和送达日期，由见证人签名，即认为已经送达。
样式26：
罚没款专用收据
（由省财政厅统一制发）
河北省罚没款专用收据
20 年 月 日 票号：№0000000001
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付 款 人 |
全称 |
收 款 人 |
全称 |
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账号 |
账号 |
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开户银行 |
开户银行 |
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编码 |
收入项目 |
数量 |
收缴标准 |
金额 |
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金额（大写） |
（小写） |
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单位主管 会计 复核 记账 |
银行盖章 复核 记账 出纳 |
样式27：
行政处罚案件结案报告表
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
性别 |
年龄 |
民族 |
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单位 法人 |
单位地址 |
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住址 |
电话 |
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案 情 摘 要 |
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处 理 情 况 |
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执 行 情 况 |
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复 议 诉 讼 情 况 |
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批准结案人 |
签字： 年 月 日 |
结案日期 |
填表人： 年 月 日
样式28：
行政处罚案件备案表
填表单位（公章）： 填报人：
填报日期：
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序号 |
被处罚人 |
主要违法事实 |
行政处罚决定 |
处罚时间 |
承办人及 联系电话 |
备注 |
注：本表在每季度结束后的10天内，由县局报给市局，经市局汇总后报省民委监督检查处。
样式29：
行政处罚案件台帐
|
序号 |
立案时间 |
当事人 |
案 由 |
处罚情况 |
执行情况 |
复议诉讼情况 |
结案时间 |
办案人 |
备 注 |
注：本表用于建立本单位行政处罚案件台帐。
